فرم درخواست خدمات فنی

شماره مشتری:
شماره درخواست:



واحد متقاضی


نام سرپرست یا پزشک یا لابراتوار

موبایل *



 

ایمیل *



 

نوع دستگاه *


 
 

کد دستگاه (umDNS / lot number)


 

مدل دستگاه *


 

مدل دستگاه *


 

آدرس محل نگهداری *


آدرس با جزئیات

شرح فرآیند *



 

امضاء دیجیتال





فایلی انتخاب نشده است

بارگذاری فایل





(حداکثر حجم مجاز 100 مگابایت)

لطفا منتظر بمانید…